26歲女孩癌癥晚期廣泛轉移,醫生拯救了她……

文章來源: 醫學界 于2019-04-10 19:55:34發布 新聞轉自各大新聞媒體,新聞內容并不代表本網立場!如有侵權請聯系管理員刪除!

 


文丨殳儆 王箏揚

來源丨醫學界

 
 

01

 

 

身為一個感染科醫生,我一向喜歡看動畫片《名偵探柯南》,我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一個一個線索,排除一個一個可能。最后診斷塵埃落定的時候,那種大功告成的愉悅感,還伴隨著病人痊愈的成就感,那就是我喜歡感染科的理由。

 

記得那個病人請我們感染科會診的時候,狀態就已經非常糟糕。

 

那是2天前入血液科的一個叫艾琳女病人。入院時候的診斷是:“淋巴瘤待排”。

 

4個月內,體重驟然下降12斤,艾琳的襯衫顯得空落落的,盛夏的炎熱氣溫下,仍然像怕冷似的穿著長袖。下頜尖尖的,那種絕望,沮喪,驚恐和焦灼混合在一起的情緒,讓她年輕的臉看上去又青又灰,“死氣沉沉”的。

 

我已經在電腦前看過了她的全部資料。輾轉從廣東到我們醫院,她已經看了3-4家醫院,在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫科中間兜兜轉轉,做了一大堆的檢查:好幾次胃鏡,CT,PET-CT。讓人恐懼的事實是:幾家醫院檢查的資料得出的初步結論都是:食道癌全身轉移。

 

一個26歲的年輕病人,得到這樣一個可怕的結果,會是什么樣的心情?艾琳自己拼命在網上找資料來否定這個結果,但是…… 

 

4個月前艾琳開始胸痛和吞咽困難,胃鏡發現食道上有個“不明原因”的潰瘍。西藥中藥吃了個遍,也沒有效果。

 

1個月之前的查增強CT結果,簡直讓艾琳要精神崩潰了。肺部,肝臟,腎上腺,脊柱到處都是“轉移灶”,縱隔淋巴結腫大。漸漸加重的吞咽困難,快速下降的體重,各大醫院的醫生給出的診斷都是:食道癌廣泛轉移。沒有手術可能!

 

面對這些不能否認的癥狀和影像,艾琳的恐懼一天天加重。她的未來變成了一條無情地靠近的黑線。

 

這次到我們醫院來住院檢查,是艾琳一家在惶恐狀態下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的內心希望是淋巴瘤,至少淋巴瘤對化療放療的反應比食道癌要好很多。

 

血液科請我會診的原因是:T-spot陽性——一個不顯眼也不確定的指標。

 

剛才在我看電腦記錄的時候,就對這個會診的難度有相當的心理準備。4個多月的病史,病人會前后糾纏地說出很多癥狀和就診的歷史來。

 

 
 

2

 

 

果然,曾經是留學生,翻看了很多資料,又身心陷入焦灼狀態的艾琳抓住我,說了很多很多。她發現我問得很仔細,說得就更加混亂繁雜。這種心理反應,其實是在求救:“我不是癌癥晚期!快告訴我,不是癌癥晚期!”

 

“痛,吞什么都痛,吃不下東西… …越來越沒有力氣。”瘦骨嶙峋的纖細的手指緊緊抓著手機。

 

“不,家里從來不養寵物,也不喜歡吃生魚片… …”

 

“我是廣東人,沒有去過北方,當然不可能接觸牛羊什么的… …”

 

“不發燒,但是覺得很虛很虛,動一動就冒虛汗… …”

 

我們感染科醫生問病史,有時候就是這么“八卦”。把病人的嗜好、寵物、外出、藥物、接觸、工作、家庭環境,甚至不便啟齒的很多問題一一問遍。

 

“大偵探,怎么問了這么久?”血液科的劉醫生看到我在艾琳的病房問了足足半個多小時的病史,很詫異地問我。“有什么發現?”

 

我向他露了一個“柯南”式的表情,在電腦前打會診記錄:考慮結核可能大,建議抗結核治療!

 

四聯抗結核方案:異煙肼0.3 qd + 利福平0.45 qd + 阿米卡星0.4 qd + 左氧氟沙星0.6 qd。

 

“你認為是結核?就因為T-spot?食道結核是很少的,她沒有肺內結核,不發熱。骨質破壞的表現也不符合腰椎結核的特征。”劉醫生詫異地問,他連珠炮一樣列舉出反對結核的一個一個理由。

 

“消瘦,全身多處播散病灶,T-spot陽性,再加上開放性結核病人密切接觸史。惡性腫瘤的病理學依據到現在都沒有找到,懷疑結核的診斷可以成立。”我很有信心地說。

 

“開放性結核病人密切接觸史?”劉醫生立刻發現了我的重點。這個聽上去有點意外的病史,血液科醫生顯然沒有問出來。

 

坐在病床上的艾琳在手機里翻出自己1年前的照片給我看,對照她這幾個月來消瘦的程度,年輕女孩子都喜歡自拍,兩個留學的女生在大學碧綠的草坪上,笑得燦爛而活潑。此刻面前的女生,比照片上的她,缺了那種火熱的生命力。

 

“她半年前咯血了,據說是肺結核。”她指著室友的照片說了一句。

 

感染科醫生的心跳陡然加快!

 

繼續追問!繼續追問!繼續追問!

 

這個室友,在和艾琳同住的那段時間里,一直有慢性咳嗽,一直間斷在吃枇杷露,消炎藥。

 

這是我問出來的重點:“開放性肺結核病人密切接觸史。”

 

四聯抗結核方案在我會診的第二天,開始使用。當然血液科醫生仍然繼續找著腫瘤的依據,其他科的會診也和我的會診意見頗不相同,比如說骨科。

 

艾琳腰椎的病灶,骨科認為:“影像學上由于病灶播散范圍太廣而且均集中在椎體和附件,椎間隙沒有累及,脊柱結核可能不大。”

 

 

 

 

疑難疾病的診斷就是這樣,這也有點像,那也有點像,這也不太像,那也不太像。

 

醫學是“不確定的科學和可能性的藝術”!

 

 

 
 

3

 

 

年輕女孩子都怕痛,糾結這個脊柱穿刺活檢,糾結了好些天,這中間又檢查了氣管鏡。沒有找到腫瘤的病理依據,也沒有在肺里找到抗酸桿菌。

 

10天之后,艾琳吞咽痛、進食哽咽感明顯緩解。時間證明抗結核方案有效!

 

你肯定沒有見過這么高興的“絕癥”患者。10天之內,那種生命的活力,重新出現在艾琳的臉上。一洗幾個月來的焦慮和絕望。

 

艾琳說:“我就是結核,我肯定就是給室友傳染到的,太高興了!我太高興了!”

 

艾琳在我們感染科住院2周后,回家了。按照我的要求,她在2周后到我的門診復查。

 

“醫生,我是艾琳。”她再次出現在門診的樣子簡直認不出來。臉蛋恢復白里透紅的水蜜桃的樣子,爍爍的大眼睛。年輕真好,胃口好轉,體重馬上開始增加。

 

她和我一起在看片燈前看復查的腰椎MRI片子,她自己都看出來,復查的MRI片上,多個腰椎的病灶在吸收好轉了。

 

果然是那個留學生。

 

一年之后,艾琳的抗結核方案停藥的時候,她給我發來一條短信:“謝謝你醫生,把我從噩夢里叫醒,我徹底活過來了!”

 

創造重生奇跡的,是上海中山醫院感染科胡必杰教授團隊。

 

 
 

4

 

 

解釋一下T-spot:T-SPOT.TB(T細胞斑點檢測)屬于伽馬干擾素釋放試驗(IGRA),利用特定結核分枝桿菌抗原激發發生T細胞介導的IFN-γ釋放原理,診斷TB感染,其特異性高(85%-100% ),且與卡介苗無交叉反應,明顯優于皮膚結核菌素試驗(PPD試驗),費用較高是其不足之處。雖然有認為T-SPOT不能鑒別結核感染或發病。不過,文獻報告和我院感染病科對近2000例T-SPOT結果的分析表明,較高的數值提示近期(約2年)結核感染或正在發病可能大。本例每隔4月進行T-SPOT隨訪,隨著疾病的好轉,對抗原A的斑點數從97不斷下降至27,進一步反映本項檢驗的臨床價值。

 

 

 

臨床思維是醫生按照程序,逐步收集患者病情信息,結合自身的知識儲備,通過分析比對,做出合理的推斷,形成醫學判斷和決策的過程。它的本質是人腦認知(Cognition)的過程。

 

 

在實際過程中,要想獲臨床思維引導下準確的醫療決策,那么定義里提到的這些條件,你都不能隨便省略,尤其是收集患者病史信息的過程。因為普遍認為病史可以提供準確診斷60%~80%的信息。

 

本文的轉折點其實就由于在病史的再詢問中,醫生了解到患者有密切的結核接觸史。而作為輔助檢查的T-spotTB是這個重要線索獲得的“引子以及佐證(其實,輔助檢查一直扮演著它最合適的角色)”。

 

這讓我想起了邵逸夫醫院內科前主任David McFedden醫生的一句話:“醫生們在與患者交談時未能發現任何線索的原因,是因為他們并沒有認真地去聽患者的談話。”

 

本案例中出現的代表性經驗失誤(忽略不典型的臨床表現)、戲劇性經驗失誤(過度重視惡性疾病診斷)以及陽性結果性經驗失誤(過度重視所謂重要的陽性結果,如PET報告),結果診斷思維被“錨定”,差點就做出誤判。

 

邏輯思維主要是一種基于假設的驗證與推斷過程,需要思辨,比較緩慢而費力,但準確性高,通常在臨床資料不足以及對原有判斷重新審查或驗證時自發采用,但對醫生的能力要求也較高。這位感染科醫生就主要采用了這種思維方式。

 

其實整個故事里,大多數醫生僅從關注診斷思辨的角度來解讀。其實,患者心理上經歷的“由死到生”的體驗過程,不知又有誰能體會。把患者從 “被判處死刑的絕望,失去希望的窒息感”中解救出來的重生感受,才是一名偉大醫生存在的真正意義。 

 

文丨殳儆 王箏揚

來源丨醫學界



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